Embarazo y cardiopatías

Los avances en la medicina y en la cirugía de las cardiopatías congénitas ha permitido que un porcentaje elevado de pacientes lleguen a la edad donde se plantean crear un familia.

En el caso donde una mujer con patología congénita o simplemente con una patología cardiovascular (ej. arritmias) desee quedarse embarazada, es importante que conozca los riesgos para ella y su hijo.

Planificación del embarazo

Las recomendaciones actuales recomiendan visitar al especialista antes de plantearse el embarazo. Durante esa consulta se pueden valorar los riesgos específicos de la mujer y su patología.

El embarazo es como una maratón de 9 meses; donde el corazón tiene que trabajar a máxima potencia y mover un 50% más de sangre. Además es posible que la paciente requiera tratamiento crónicos, y existen determinadas medicaciones que pueden afectar gravemente al feto, y por lo tanto deben retirarse o ser sustituidas por otras.

En muchas casos tendremos que realizar pruebas para conocer la situación en la que se encuentra su patología de base. Los resultados nos permitirán establecer los riesgo tanto de la madre como para el feto, y ofrecer una información individualizada.

En aquellos casos donde existe un riesgo ligero o moderado se puede planificar el seguimiento del embarazo y el parto a nivel local. Para ello en nuestro centro se está desarrollando un protocolo específico para estas pacientes. En los casos afectados por malformaciones más complejas o de alto riesgo será necesario acudir al centro de referencia, que en nuestro caso es el Complejo Hospitalario A Coruña.

Riesgos para la madre

Existen algunas situaciones donde la recomendación general será la de no quedarse embarazada por el riesgo vital de la madre. Aunque es infrecuente, en estos casos lo principal es dar consejos anticonceptivos que no pongan en riesgo la vida de la madre. 

En otras ocasiones el riesgo es modificable con una intervención previa.

Aunque no existe ninguna escala que nos permita conocer con exactitud el riesgo para la madre y su hijo de manera individual, la OMS ha realizado una clasificación que valora el riesgo probable según la patología y el estado de esta.

Categoría de riesgo

Descripción

Factores de riesgo maternos

I

Sin riesgo o mínimo aumento de la morbilidad

Estenosis pulmonar/ Prolapso valvular mitral ligero, DAP pequeño

DAP,  CIV, CIA y DPVA reparados correctamente

Ectopia auricular y ventricular aislada

II

Ligero aumento de mortalidad y moderado aumento de la morbilidad

Si asintomático y sin complicaciones:

CIA y CIV no operadas

TdF corregido

Casi todas las arritmias

II – III

Moderado aumento de la mortalidad y la morbilidad

Disfunción VI ligera

Cardiomiopatía hipertrófica

Valvulopatias no considerada I o IV

Marfan sin dilatación aorta

Dilatación aorta < 45mm en aorta bicúspide

Coartación de aorta corregida

III

Aumento significativo de mortalidad y aumento severo de morbilidad. Requiere seguimiento intensivo durante todo el embarazo

Válvulas mecánicas

Ventrículo derecho sistémico

Circulación Fontan

Cardiopatía cianótica (sin corrección)

Otras cardiopatías complejas

Dilatación aortica 40-45mm en Marfan

Dilatación aortica 45-50mm en V. Aortica bicúspide

IV

Riesgo extremo de mortalidad y morbilidad. El embarazo esta contraindicado y la recomendación es terminarlo

Hipertensión pulmonar (cualquier causa)

Disfunción VI severa (FEVI <30%, NYHA III-IV)

Miocardiopatía periparto previa con disfunción residual

Estenosis mitral o aortica severa

Dilatación aortica > 45 Marfan

Dilatación aortica > 50 V. Aorta bicúspide

Coartación severa nativa

Con la ayuda de esta herramienta, la historia especifica de la paciente y la experiencia del profesional se podrá determinar cuáles son los riesgos posibles.

Nuestro único objetivo es dar la información más detallada que permita a la madre, su pareja y su familia tomar la decisión.

Escenarios de alto riesgo

Cualquier mujer que se queda embarazada tiene un pequeño riesgo de fallecer (1 de cada 20.000). Para mujeres con cardiopatía el rango esta entre el 1% y el 50%.

Ejemplos:

  • Si la paciente tiene hipertensión pulmonar o Eisenmenger el riesgo de muerte durante el embarazo puede llegar al 50%
  • Si la madre tiene una disfunción severa del ventrículo izquierdo el riesgo de muerte puede ser de aproximadamente el 10-20%
  • Si tienes una obstrucción severa de las válvulas izquierdas la posibilidad de muerte durante el embarazo se calcula entre el 5-10%

En algunos casos la recomendación será la de evitar el embarazo y el especialista te recomendara distintos metidos anticonceptivos. En todo caso la recomendación siempre será planificarlo, evitar el embarazo antes de ver al especialista.

El recién nacido

Si la madre tiene una cardiopatía congénita, el futuro bebe tiene un riesgo de sufrir también una cardiopatía congénita (no siempre la misma) del 4-5%. En la población general este riesgo se encuentra en el 1%

Debido a este aumento de riesgo serán necesarias ecocardiografías fetales especificas para confirmar o descartar. La primera ecografía se realizara a las 20 semanas, lo que permitirá en caso de una patología compleja terminar el embarazo si ese es el deseo de la madre.

El desarrollo del bebe esta ligado a la salud de la madre. Siempre existe el riesgo de retraso intrauterino (bebe pequeño) o de parto prematuro. Aunque a día de hoy la mayor parte de estos bebes se pueden recuperar adecuadamente, existe el riesgo de que sufran secuelas permanentes. 

El seguimiento del embarazo se realizara de manera ambulatoria aunque en caso de presentar alguna complicación podría ser necesario la hospitalización. Es importante que se planifique la posibilidad de múltiples citas y seguimientos durante el embarazo.

¿Qué pasa en mi cuerpo durante el embarazo?

Desde el principio se van a producir múltiples cambios, tanto a nivel hormonal como el aumento de trabajo por parte del corazón.

Durante el embarazo, el médico obstetra realizara el seguimiento del feto y la embarazada y el cardiólogo de manera más específica evaluará cómo tu corazón está lidiando con la nueva situación.

¿Y el parto?

En la mayor parte de las situaciones la recomendación por parte del cardiólogo será parto vaginal. Será especialmente recomendado un buen control del dolor para evitar forzar aun mas al corazón.

Con el fin de evitar la extenuación durante el expulsivo existe la posibilidad de tener que asistir el parto mediante el uso de fórceps o ventosa. 

La mayor parte de los casos de cesarea serán exclusivamente por razones obstétricas.

¿Cuándo iré a casa?

Normalmente las mujeres con cardiopatía necesitan estar unos días extra para confirmar la ausencia de complicaciones tras el parto. En la medida de lo necesario se intentará mantener a la madre en un ambiente donde puede estar con su bebé y su familia. Salvo en casos específicos donde se requiera monitorización intensiva durante las primeras horas.

Su cardiólogo especialista le dirá con tiempo si alguna de la mediaciones que necesita tomar no permiten la lactancia materna para que tenga tiempo de organizarse para los primeros días.

Nuestro objetivo es que la madre disfrute con seguridad del embarazo y de su bebé.

Autor

  • Dr. Fernando García López

  Cardiólogo. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

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Defecto del canal atrioventricular

Para consultar antes

Fisiología Normal del Corazón

Defecto del canal atrioventricular

Se trata de un defecto complejo donde cada paciente tiene una morfología particular. La parte común para todos es que en vez de existir dos válvulas, una derecha y una izquierda, existe una sola válvula. En aquellos paciente con un defecto parcial la válvula única tendrá dos orificios.
Los defectos asociados mas comunes son la aparición de una comunicación interauricular (normalmente tipo ostium primum) y una comunicación interventricular (tamaño muy variable). El cambio de morfología del cuerpo fibroso del corazón también afectara a la disposición del sistema de conducción eléctrico

Frecuencia

Se trata de un defecto poco frecuente.

En un 30% de los casos de asocia con síndrome de Down.

Síntomas y pronostico

El diagnóstico se hace intraútero en la mayoría de las ocasiones. Tras la intervención quirúrgica en la infancia, la gran mayoría de los pacientes llegaran a la edad adulta tras la corrección quirúrgica, pero con diferentes grados de defectos residuales.

Lo que va a determinar más el pronóstico inicial es si se puede restablecer una circulación normal o el paciente solo es candidato para una cirugía paliativa.

Los síntomas más frecuentes son intolerancia al ejercicio, fatiga, palpitaciones y dolor torácico.

 

Fig: Reparación del canal AV

                                        

Tratamiento

Individuos no operados

No es frecuente el debut en la edad adulta, aunque puede pasar en defectos donde no exista mucho aumento de flujo hacia la arteria pulmonar, donde los defectos auricular y ventricular sean pequeños y la válvula única no sea muy disfuncionante.

En otros casos lo mas probable es que el paciente haya desarrollado una fisiología tipo Eisenmeger (un tipo de hipertensión pulmonar)

Salvo en los casos de Eisenmenger la cirugía correctora será el tratamiento de elección.

Individuos operados

La causa mas frecuente de reintervención es insuficiencia valvular izquierda (5-10%). En el seguimiento es habitual un grado ligero moderado que puede evolucionar.

Otras causas menos frecuentes de reintervención es la aparición de obstrucciones en el tracto de salida izquierdo o la existencia de lesiones residuales.

Es importante tener en cuenta el riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar, la aparición de arritmias y el riesgo de bloqueos en el sistema de conducción que requieran el implante de marcapasos.

Seguimiento

Todos los paciente van a requerir un seguimiento en una unidad especializada de por vida.

La mayoría deberían ser revisados al menos una vez al año. El seguimiento será más estrecho en caso de lesiones residuales o progresión de la patología de las válvulas cardíacas.

Recomendaciones

Llevar una vida sana y saludable. Realizar actividad física de intensidad moderada y regular.

Solo se recomienda restricción al ejercicio en aquellos casos de lesiones residuales importantes, la aparición de hipertensión pulmonar o aquellos con arritmias inducidas con el ejercicio.

Sobre todo en los casos donde existen lesiones residuales es muy importante la higiene cutánea. Se recomienda evitar la realización de tatuajes y piercings y en caso de enfermedad dermatológica buscar ayuda precoz para evitar el sangrado por rascado. Igual que la higiene cutánea también es importante mantener una higiene dental adecuada. Se recomienda una visita anual al dentista. Todo ello con la finalidad de evitar infecciones que puedan pasar a la sangre y afectar las válvulas cardíacas.

No requiere profilaxis antibiótica salvo si existen antecedentes de infecciones previas en el corazón, los primeros meses tras el implante de un dispositivo valvular y aquellos pacientes con hipoxia severa (oxigenación baja en la sangre).

Para el que quiera profundizar más antes o después de la consulta

Español:

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/AboutCongenitalHeartDefects/Defecto-del-canal-atrioventricular-completo-CAVC_UCM_447862_Article.jsp#.WN_nThQmXId

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/canal_sp.cfm

http://www.cardiopatiascongenitas.net/tipos_cc_n_canaltxt.htm

Inglés

http://www.cchaforlife.org/congenital-heart-disease-review

Autor

  • Dr. Fernando García López

  Cardiólogo. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

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Membrana Subaórtica

Para consultar antes

Fisiología Normal del Corazón

Membrana Subaórtica

En la malformación llamada MEMBRANA SUBAÓRTICA, la salida de la sangre del ventrículo izquierdo ve dificultada por la existencia de una membrana que obstruye el orificio de salida (ver imagen).

¿Es una malformación frecuente?

La membrana subaórtica puede presentarse como un defecto aislado, aunque en un 60% de los casos existen otros defectos

¿Por qué aparece?

No se conoce exactamente la causa, pero se plantea que existe algún factor durante el desarrollo del corazón del feto que provoca la aparición y el crecimiento progresivo de la membrana.

Síntomas y pronóstico

Es común que la lesión progrese con el tiempo. Además, la turbulencia que se genera en el flujo de sangre que atraviesa la membrana, puede afectar a la estructura de la propia válvula aórtica, aunque ésta sea anatómicamente normal. 

Lo habitual es que se diagnostique  en la primera infancia durante el chequeo rutinario tras el nacimiento, sin embargo en ocasiones la lesión pasa desapercibida y no se diagnostica hasta la edad adulta debido a la progresión de la estrechez. 

Los síntomas suelen presentarse solo cuando la obstrucción es severa. En estos casos las manifestaciones clínicas pueden ser: fatiga, dolor en el pecho al hacer esfuerzos o desmayos (sincope).

Es característica de esta enfermedad el alto riesgo de reaparición de la membrana a pesar de haber sido sometidos a una intervención quirúrgica exitosa, por ello no es infrecuente que los pacientes necesiten varias reintervenciones a lo largo de su vida. 

Tratamiento

En aquellos paciente que presentan síntomas la indicación está clara, pero sigue existiendo discusión sobre qué hacer en los pacientes asintomáticos. La principal controversia es si mantener la obstrucción puede suponer un riesgo de dañar la válvula aortica.

El tratamiento de elección es la cirugía, aunque en casos muy seleccionados se puede valorar la valvuloplastia con balón (procedimiento en que se dilatata la estrechez mediante la introducción de un catéter provisto de un balón deshinchado, que se hincha una vez ubicado a nivel de la zona obstruida).

Como ya hemos mencionado, el principal riesgo es la reaparición de la membrana hasta un 30% de los casos, y la aparición de problemas de cierre en la válvula aortica que requiere cirugía (12-20%)

Seguimiento

Todos los paciente van a requerir un seguimiento en una unidad especializada de por vida.

La mayoría deberían ser vistos al menos una vez al año.

Recomendaciones

Llevar una vida sana y saludable. Realizar actividad física de intensidad moderada y regular.

En los pacientes con obstrucción ligera, estén o no operados, no tienen ninguna restricción al ejercicio.

Si existe una obstrucción moderada o severa existe un riesgo de muerte súbita durante la realización de actividades de competición, por lo que se desaconseja.

Sobre todo en los casos donde existen lesiones residuales es muy importante la higiene cutánea. Se recomienda evitar la realización de tatuajes y piercings y en caso de enfermedad dermatológica buscar ayuda precoz para evitar el sangrado por rascado. Igual que la higiene cutánea también es importante mantener una higiene dental adecuada. Se recomienda una visita anual al dentista. Todo ello con la finalidad de evitar infecciones que puedan pasar a la sangre y afectar las válvulas cardíacas.

No requiere profilaxis antibiótica salvo si existen antecedentes de infecciones previas en el corazón o los primeros meses tras el implante de una prótesis valvular.

Para el que quiera profundizar más antes o después de la consulta

Español:

http://www.cardiopatiascongenitas.net/tipos_cc_n_eaotxt.htm

http://cardiocongenitas.com.ar/cardiopatias-congenitas/estenosis-subaortica.php

Autor

  • Dr. Fernando García López

  Cardiólogo. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

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Estenosis de la válvula pulmonar

Para consultar antes

Fisiología Normal del Corazón

Estenosis de la válvula pulmonar

En la parte derecha del corazón, la válvula pulmonar separa el corazón derecho de las arterias pulmonares que se encargan de transportar la sangre hacia el pulmón para que se oxigene adecuadamente.
En la estenosis pulmonar existe una alteración de la morfología de la válvula que dificulta la apertura y paso de sangre a su través. Esto obliga al ventrículo derecho a realizar un esfuerzo adicional para vencer el obstáculo y enviar la sangre a los pulmones para cargarse de oxígeno.
En dependencia del grado de severidad de la obstrucción en un plazo más o menos largo el ventrículo puede deteriorarse por este trabajo excesivo y el estrechamiento progresivo de la válvula.

¿Es una cardiopatía congénita frecuente?

Frecuentemente es un defecto aislado y supone un 7-10% de las cardiopatías congénitas.

Puede aparecer como parte de una cardiopatía mas compleja y también puede ser un defecto adquirido y no congénito (reumático).

¿Por que aparece?

Existen diversas alteraciones genéticas asociadas. Las mas frecuente son el síndrome de Noonan, Williams y Alagille.   

¿Cuáles son los síntomas y cuál es el pronóstico?

Salvo en los casos donde la obstrucción es muy severa desde el nacimiento o en casos de alteración del desarrollo del ventrículo derecho la mayor parte de los pacientes estarán asintomáticos.

La sospecha clínica suele levantarse durante una exploración física rutinaria del niño, aunque no es infrecuente que en los casos leves no se diagnostique hasta la edad adulta. 

Los pacientes con obstrucción ligera tienen un curso benigno sin progresión de la obstrucción pero aquellos con una obstrucción moderada tendrán un riesgo de progresión y en ellos será necesaria la cirugía de aproximadamente un 20%.

La aparición de síntomas se relaciona con una progresión de la obstrucción hasta un grado severo. Los síntomas más frecuentes son fatiga e intolerancia al esfuerzo, palpitaciones, desmayo (sincope) y dolor torácico en relación con los esfuerzos.

Como complicaciones, además de la propia progresión de la obstrucción, existe el riesgo de deterioro de función contráctil del ventrículo derecha y la aparición de arritmias. En los pacientes ya intervenidos el riesgo de las complicaciones dependerá del resultado de la intervención.

¿Cuáles son los tratamientos disponibles?

La necesidad de intervención quirúrgica viene definida, como hemos mencionado, por el grado de obstrucción o por la aparición de síntomas. En pacientes jóvenes la técnica de elección es la valvuloplastia (ver imagen y explicación abajo). Es importante recordar que la valvuloplastia no siempre es definitiva y que puede crear problemas del cierre de la válvula que requieran otra intervención a medio plazo.

Valvuloplastia: A través de una vena de la pierna, se accede al corazón derecho y a la válvula pulmonar. Se hincha un balón a alta presión para aumenta la apertura de la válvula.

Si la anatomía de la válvula no es favorable o los defectos asociados a son importantes y  necesitan corrección, se deberá plantear la corrección por cirugía cardíaca convencional.

¿Se requiere seguimiento en consultas externas?

Los paciente con un grado ligero de obstrucción no requieren seguimiento. Todo grado superior requiere seguimiento variable, dependerá del grado y sobre todo de la posible progresión de la estrechez.

Los pacientes intervenidos deberán mantener el seguimiento de por vida, especialmente si existen defectos residuales.

Recomendaciones

Llevar una vida sana y saludable. Realizar actividad física de intensidad moderada y regular.

En los pacientes con obstrucción ligera con/sin intervención no tienen ninguna restricción al ejercicio. Pueden incluso realizar actividades de competición y deportes de contacto.

Si existe una obstrucción mayo que ligera, pero que llegue a ser severa ni se asocie a perdida de función del corazón, la recomendación es realizar un actividad física pero con esfuerzos solo moderados.

Sobre todo en los casos donde existen lesiones residuales es muy importante la higiene cutánea. Se recomienda evitar la realización de tatuajes y piercings y en caso de enfermedad dermatológica buscar ayuda precoz para evitar el sangrado por rascado. Igual que la higiene cutánea también es importante mantener una higiene dental adecuada. Se recomienda una visita anual al dentista. Todo ello con la finalidad de evitar infecciones que puedan pasar a la sangre y afectar las válvulas cardíacas.

No requiere profilaxis antibiótica salvo si existen antecedentes de infecciones previas en el corazón o los primeros meses tras el implante de una prótesis valvular.

Para el que quiera profundizar más antes o después de la consulta

Español

http://www.cardiopatiascongenitas.net/tipos_cc_n_eptxt.htm

http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/pstenos_sp.cfm

http://cardiocongenitas.com.ar/cardiopatias-congenitas/estenosis-pulmonar-valvular.php

Autor

  • Dr. Fernando García López

  Cardiólogo. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol

 

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